**Introdução**
Similar a muitos de seus colegas de escola de 9 anos, Brian foi colocado em psicoestimulantes após queixas de má concentração e impulsividade que atendiam aos critérios de diagnóstico do TDAH. Apesar de uma melhora notável em seu desempenho acadêmico, os pais e professores notaram uma redução no apetite e perda de peso após o início da medicação. Além disso, quando não estava sob o efeito da medicação, a desatenção e a impulsividade retornavam, causando inúmeras situações embaraçosas para ele e sua família. Agora, seus pais estão considerando o neurofeedback – uma intervenção não farmacológica e não invasiva que tem mostrado resultados promissores no gerenciamento dos sintomas de TDAH a longo prazo e sem efeitos colaterais [1].
Apesar de serem os tratamentos mais frequentemente aplicados e aceitos para o TDAH, estudos recentes em larga escala e meta-análises demonstraram limitações dos psicoestimulantes e da terapia comportamental. Portanto, a pesquisa e o desenvolvimento de tratamentos não farmacológicos, como o neurofeedback, têm sido recomendados. No entanto, até o momento, o valor clínico do neurofeedback ainda é debatido, com avaliações que variam de “eficaz e específico” [2, 3] a “não apoia o neurofeedback como tratamento eficaz para o TDAH” [4•]. Nesta contribuição, vamos introduzir o neurofeedback e revisar sua aplicação ao TDAH, bem como sua evidência passada e atual no tratamento do TDAH. Também tentaremos conciliar essas descobertas de pesquisa aparentemente discrepantes.
**Abordagens de Tratamento Atuais no TDAH**
Existem várias diretrizes para o diagnóstico e tratamento de crianças que têm ou são suspeitas de terem TDAH. Entre eles, existem diretrizes internacionais, nacionais e várias diretrizes regionais para médicos de família. Além disso, existem diretrizes para auxílio à juventude e serviços de proteção à juventude.
Tradicionalmente, o tratamento do TDAH consiste em farmacoterapia, frequentemente complementada por terapia comportamental baseada em treinamento de gerenciamento de pais e treinamento de mediação para pais e professores [5]. Além disso, intervenções em sala de aula, intervenções acadêmicas e intervenções relacionadas aos colegas estão sendo usadas como abordagens terapêuticas psicossociais [6].
Em relação à farmacoterapia, a administração de metilfenidato é frequentemente o método de escolha (por exemplo, Ritalina, Concerta, Equasym, Medikinet); no entanto, a D-anfetamina, bem como não psicoestimulantes, como atomoxetina e guanfacina, também são prescritos [7]. Nos últimos anos, o Estudo de Tratamento Multimodal de Crianças com TDAH e estudos de acompanhamento (os chamados estudos MTA) forneceram ampla pesquisa sobre medicação estimulante, tratamentos comportamentais, sua combinação e cuidados comunitários escolhidos pelo paciente. Os resultados demonstram que tanto a medicação estimulante quanto o tratamento combinado tiveram um claro benefício clínico a curto prazo, mas a longo prazo as diferenças entre os grupos se atenuaram, conforme avaliado após 24 meses, bem como após 6 e 8 anos [8]. Essas descobertas, combinadas com estudos que indicam os efeitos colaterais potenciais da farmacoterapia [9•, 10], a resposta parcial à medicação e o tempo e custo intensivos da combinação de tratamentos devido ao envolvimento de múltiplos profissionais [6], resultaram em um crescente interesse no desenvolvimento de tratamentos não farmacológicos alternativos para o TDAH.
Por exemplo, abordagens de treinamento baseado em computador relacionadas à cognição (por exemplo, treinamento de memória de trabalho e treinamento de atenção) visam reduzir os sintomas centrais do TDAH e abordar o funcionamento neuropsicológico. A pesquisa sobre esse tópico ainda está em estágios iniciais e são necessários mais estudos controlados sobre os efeitos nos sintomas centrais do TDAH [11]. Outro método de tratamento alternativo para o TDAH, que já foi mais extensamente estudado no passado, é o neurofeedback. Nos parágrafos seguintes, vamos (i) introduzir o neurofeedback, (ii) apresentar protocolos padrão para o TDAH, (iii) revisar as evidências passadas e atuais no tratamento do TDAH e (iv) descrever o status atual da regulamentação institucional e profissional da implementação clínica do neurofeedback.
**Definição, História e Mecanismo de Ação do Neurofeedback**
Apesar da recente popularidade das técnicas de neuromodulação, o neurofeedback ainda é, em grande parte, um território desconhecido. O neurofeedback é baseado em uma interface cérebro-computador (ICC) e é implementado por um sistema de software e uma linha de processamento, composta por cinco elementos (Fig. 1) [12•]. O neurofeedback mede a atividade cerebral do participante, que é pré-processada (etapas 1 e 2). Parâmetros cerebrais pré-selecionados (uma banda de frequência específica ou um potencial cerebral) são calculados online (etapa 3) e traduzidos em sinais que são devolvidos ao usuário em tempo real (etapa 4). Assim, características selecionadas da atividade cerebral são tornadas perceptíveis para o participante. Através desse feedback, o participante (etapa 5) pode aprender a autorregular sua própria atividade cerebral para alterar diretamente o mecanismo neural subjacente da cognição e do comportamento.
Foi proposto que o neurofeedback se baseia em princípios de condicionamento operante e aprendizado de habilidades procedimentais. Devido a esses mecanismos de aprendizado, espera-se que a neuroplasticidade ocorra durante o treinamento de neurofeedback, seja através da plasticidade de Hebb ou da plasticidade anti-Hebbiana/homeostática. Acredita-se que ess
es mecanismos regulatórios intrínsecos evitem estados extremos de atividade cerebral, como forças sinápticas ou estados oscilatórios patologicamente altos ou baixos; para mais informações, consulte [13•].
Hoje em dia, o neurofeedback é usado de três maneiras: (i) como uma ferramenta terapêutica para normalizar a atividade cerebral desviante e tratar distúrbios neurocognitivos, (ii) como um chamado treinamento de alto desempenho para melhorar o desempenho cognitivo em participantes saudáveis e (iii) como um método experimental para investigar o papel causal das oscilações neurais na cognição e no comportamento. Mais precisamente, a pesquisa de neurofeedback é dominada por duas correntes: pesquisa clínica e pesquisa inspirada em neurociência, que se baseia principalmente em inovações metodológicas e técnicas recentes, bem como no aumento do conhecimento sobre as correlações neurais do comportamento e da cognição. Alguns exemplos de protocolos de neurofeedback EEG recentemente desenvolvidos são a regulação para cima ou para baixo de alta alfa [14, 15], a regulação para cima de beta frontal [16] e teta frontal mediana [17], mas também protocolos de neurofeedback usando neurofeedback por ressonância magnética funcional (fMRI) [18•].
Historicamente, o neurofeedback remonta à descoberta inicial do eletroencefalograma (EEG) humano por Hans Berger. Apenas 6 anos após essa descoberta, dois pesquisadores franceses – Gustave Durup e Alfred Fessard – relataram pela primeira vez que o ritmo alfa do EEG poderia estar sujeito a condicionamento clássico [19], o que se acredita ser uma das premissas básicas do neurofeedback. Essa observação inicial foi seguida por estudos mais sistemáticos no início dos anos 1940 que demonstraram ainda mais todos os tipos de respostas condicionadas pavlovianas podem ser demonstradas na “resposta de bloqueio alfa do EEG” [20]. Em um estudo de acompanhamento, Jasper e Shagass [21] investigaram se os participantes também poderiam exercer controle voluntário sobre essa resposta de bloqueio alfa. Neste estudo, eles fizeram com que os participantes pressionassem um botão, que ligava e desligava as luzes, e usassem comandos verbais subvocais ao pressionar o botão (por exemplo, “Bloquear” ao pressionar o botão e “Parar” ao soltar o botão). Após cinco sessões, o sujeito foi capaz de suprimir voluntariamente a atividade alfa, enquanto as luzes estavam apagadas (uma condição em que normalmente a atividade alfa síncrona estaria presente). Apesar desses desenvolvimentos iniciais, foi apenas na década de 1970 que esses mesmos princípios foram aplicados de maneira mais sistemática, e as primeiras implicações clínicas foram descritas na literatura. Esses desenvolvimentos foram motivados pela descoberta dos efeitos anticonvulsivantes do neurofeedback do ritmo sensório-motor (SMR) em gatos [22] e posteriormente em humanos [23]. O papel presumido da modulação SMR no comportamento motor foi seguido pelas primeiras demonstrações dos efeitos positivos do treinamento de neurofeedback SMR combinado com treinamento de theta na redução da excitabilidade cortical em epilépticos obtidos por Sterman, MacDonald e Stone [36]. Os estudos de Lubar revelaram que os efeitos benéficos na redução da hiperatividade de um treinamento de neurofeedback SMR/theta combinado foram mantidos após a retirada dos psicoestimulantes em crianças hiperativas. Estudos sugerem que o treinamento de neurofeedback SMR reduz os sintomas de inatenção e hiperatividade/impulsividade em crianças com TDAH na mesma medida que o treinamento TBR e um número comparável de sessões de tratamento. No entanto, os dois protocolos podem alcançar os mesmos resultados por meio de mecanismos distintos. Arns, Feddema e Kenemans [37] forneceram evidências de que os pacientes com TDAH treinados com o protocolo SMR mostraram latência de início do sono (SOL) diminuída e qualidade do sono melhorada em comparação com aqueles tratados com TBR, no meio do tratamento. Uma análise de mediação revelou que esse sono normalizado no meio do tratamento foi responsável pela melhora na inatenção após o tratamento. As melhorias nos sintomas de TDAH após o treinamento SMR podem, portanto, ser resultado da estabilização da vigilância mediada pela regulação do sistema noradrenérgico do locus coeruleus, cuja ativação tem sido mostrada para impactar o circuito de espículas de
sono [38]. Esta explicação parece estar de acordo com indicações anteriores de que pacientes com TDAH apresentam atrasos no SOL [39] e que o treinamento SMR aumenta a densidade de espículas de sono e melhora a qualidade do sono em adultos saudáveis [40].
Outro protocolo padrão é a autoregulação do SCP [41, 42••] após cerca de 35 sessões. O treinamento de neurofeedback SCP é baseado na aprendizagem da autoregulação da ativação e inibição corticais associadas à negatividade elétrica e positiva lenta. Essas mudanças periódicas da positividade elétrica para a negatividade têm sido descritas como um mecanismo de ajuste fásico na regulação da atenção [43], conforme mostrado pela melhora do tempo de reação, detecção de estímulos e memória de curto prazo durante a fase de mudança negativa [44]. Como o SCP, do qual o CNV é um exemplo, está intimamente associado às respostas motoras preparatórias com uma representação topográfica máxima nas áreas motoras, o vértice geralmente é o local de escolha para o treinamento. Ao contrário dos protocolos TBR e SMR, que são tipicamente unidirecionais (ou seja, as instruções exigem que o participante aumente ou diminua o poder do parâmetro EEG), a autoregulação do SCP geralmente envolve o treinamento na geração de ativação e inibição corticais. No caso do TDAH, o foco terapêutico está em promover um aumento nas probabilidades de disparo das áreas corticais subjacentes (ou seja, negatividade). Outra diferença em relação ao neurofeedback de frequência é que, no neurofeedback de SCP, os ensaios de aprendizado são em maior número e consideravelmente mais curtos em duração. Curiosamente, foi hipotetizado que o SCP também pode estar associado a melhorias no sono. A geração de oscilações lentas, em particular a negatividade lenta de corrente contínua, durante o treinamento de neurofeedback do SCP, pode exercer controle sobre o circuito de espículas do sono e, portanto, facilitar a transição da vigília para o sono [45].
Status Atual da Eficácia dos Protocolos Padrão de Neurofeedback no TDAH Como em qualquer novo tratamento emergente, o conhecimento dos aspectos técnicos do tratamento, padrões adequados e educação são cruciais para avaliar adequadamente os méritos e os obstáculos do neurofeedback. Infelizmente, muitas vezes se faz a suposição infundada de que “neurofeedback = neurofeedback”. O neurofeedback pode afetar diferencialmente o funcionamento do cérebro, dependendo do tipo de protocolo e implementação da mesma forma que diferentes tratamentos farmacológicos fazem (por exemplo, antidepressivos e analgésicos). Como ilustração, tratamentos de neurofeedback, como os protocolos SMR, TBR e SCP mencionados anteriormente, são bem investigados e eficazes no tratamento do TDAH, enquanto outras abordagens, como o aumento da alfa posterior, não foram consideradas eficazes (para uma revisão, consulte [3). Especialmente quando restrito a protocolos padrão, como os protocolos TBR, SMR e SCP [3], o neurofeedback é um tratamento bem investigado para o TDAH. Isso ficou evidente em várias metanálises [2, 46••, 47], incluindo uma metanálise crítica do Grupo de Diretrizes Europeu para o TDAH (EAGG) que também conduziu uma análise de sensibilidade focada em avaliações “cegas” (ou seja, apenas relatórios de professores) [4•]. As avaliações cegas geralmente têm tamanhos de efeito mais baixos do que as avaliações feitas por pessoas mais próximas à criança e, portanto, menos cegas (por exemplo, pais) e ambos os tipos de avaliação estão apenas modestamente correlacionados [48]. Uma explicação para isso pode ser que os tipos de avaliação se concentrem em aspectos diferentes dos sintomas de TDAH. Isso é refletido em estudos que mostram diferentes associações entre aspectos de avaliação-TDAH, como por exemplo, avaliações dos pais de comportamentos hiperativos-impulsivos estavam correlacionadas com genética [49], enquanto avaliações dos professores foram mostradas para estar associadas aos efeitos da medicação [50], muito provavelmente devido ao rápido início de ação dos psicoestimulantes. Para voltar à última metanálise [4•], os pesquisadores não encontraram um efeito do neurofeedback em geral sobre os sintomas de TDAH avaliados pelos professores, mas houve um efeito quando a análise se restringiu aos “protocolos padrão” mencionados acima. Finalmente, uma metanálise recente que incluiu 10 RCTs e avaliou especificamente os efeitos a longo prazo do neurofeedback, em comparação com tratamentos ativos (incluindo psicoestimulantes) e tratamentos semi-ativos (por exemplo, treinamento cognitivo), descobriu que após uma média de 6 meses de acompanhamento, os efeitos do neurofeedback foram superiores aos grupos de controle semi-ativos e não diferentes dos tratamentos ativos, incluindo metilfenidato [46••]. Curiosamente, esta metanálise confirmou a tendência de diminuição dos efeitos da medicação com o tempo e o aumento dos efeitos do neurofeedback – sem sessões adicionais sendo conduzidas – com o tempo. Esses dados sugerem o aspecto promissor, ou seja, a eficácia a longo prazo, do neurofeedback. Atualmente, um dos maiores e mais abrangentes RCTs multicêntricos duplo-cego é realizado: o Estudo Colaborativo Internacional de Neurofeedback para TDAH (ICAN). Este estudo consiste em uma equipe de investigação interdisciplinar com diferentes antecedentes de abordagens de tratamento do TDAH avaliando um total de 140 participantes (veja o desenho do estudo em [51]), e os resultados devem ser publicados em 2019.
Status Atual da Regulação Institucional e Profissional de Implementações Clínicas de Neurofeedback Embora os protocolos padrão se mostrem eficazes e específicos, a implementação prática
e institucional do neurofeedback é complexa e sujeita a discussões sobre regulamentação [56, 57]. Em particular, questões de licenciamento profissional e seguros médicos foram abordadas no passado. Atualmente, uma das principais questões discutidas é a necessidade de regulamentação estatal ou federal. Ao mesmo tempo, o uso clínico do neurofeedback é frequentemente enquadrado no contexto do diagnóstico e tratamento do TDAH – um procedimento médico que é regulamentado por lei. No entanto, no que diz respeito ao neurofeedback, os tratamentos variam muito entre as clínicas e entre os protocolos aplicados. A diferença entre os protocolos também é refletida no tipo de feedback fornecido aos pacientes: enquanto alguns feedbacks são do tipo “binário”, ou seja, “está correto ou não?”, outros são mais detalhados e permitem uma avaliação quantitativa dos resultados alcançados. A implementação clínica do neurofeedback também é influenciada pela falta de regulamentação no que diz respeito aos terapeutas de neurofeedback e às credenciais necessárias para praticar o tratamento. Em muitos países, o neurofeedback é praticado por terapeutas não médicos sem supervisão médica direta. A falta de regulamentação levanta questões sobre a qualidade e segurança dos tratamentos, bem como sobre a proteção dos pacientes, que podem ser vulneráveis a terapias de neurofeedback caras e potencialmente ineficazes. Além disso, a falta de regulamentação dificulta a comparação de estudos de neurofeedback de diferentes clínicas e protocolos, tornando difícil determinar a eficácia real do tratamento. Em resumo, o neurofeedback é uma abordagem promissora no tratamento do TDAH, especialmente quando se utilizam protocolos padrão como TBR, SMR e SCP. No entanto, a regulamentação institucional e profissional do neurofeedback ainda é um desafio em muitos países e deve ser abordada para garantir a qualidade e a segurança dos tratamentos. **Referências**
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